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Erteilung einer Einzugsermächtigung
und eines SEPA-Lastschriftmandats
Dieses Formular bitte online ausfüllen und dann ausdrucken.

Name des Zahlungsempfängers:
Regionalverband Linksrheinischer Karneval e.V.
Anschrift des Zahlungsempfängers:
Moerser Str. 629
47802 Krefeld
Gläubiger-Identifikationsnummer:
DE49ZZZ00001039315
Mandatsreferenz (vom Zahlungsempfänger auszufüllen):
 
Einzugsermächtigung:
Ich ermächtige / Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger (Name siehe oben) widerruflich, die von mir / uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem / unserem Konto einzuziehen.
SEPA-Lastschriftmandat:
Ich ermächtige / Wir ermächtigen (A) den Zahlungsempfänger (Name siehe oben), Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich (B) weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger (Name siehe oben) auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Zahlungsart:
Wiederkehrende Zahlung        Einmalige Zahlung
Name des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber):
Anschrift des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber):
Straße und Hausnummer:
Postleitzahl und Ort:
IBAN des Zahlungspflichtigen (max 22 Stellen):
BIC (8 oder 11 Stellen):
Ort:                                                                    Datum (TT.MM.JJJJ)
     
Unterschrift: ................................................................................................................................
Rechtsverbindliche Unterschrift(en) des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber)
Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Lastschrift wird mich / uns der Zahlungsempfänger (Name siehe oben) über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten.
Formular ausdrucken  Bitte das Formular unterschrieben an die Geschäftsstelle schicken (Anschrift oben).